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3º ENCONTRO DE EXPERTS EM HPV

Anote na sua agenda! Nos dias 20, 21 e 22 de agosto de 2015 acontecerá,  no Hotel Quinta da Bica D’Água em Florianópolis, o 3º Encontro de Experts em HPV. Em breve, maiores informações.

A DESINFORMAÇÃO SOBRE A VACINA CONTRA O HPV

Com o inicio da Campanha de Vacinação contra o HPV para meninas de 11 a 13 anos nas escolas e postos de saúde do Brasil, vários comentários, entrevistas e artigos em jornais, revistas, rádio e televisão tem sido veiculados com informações incorretas e desatualizadas sobre o assunto. Penso nos possíveis danos e repercussões negativas que estas informações podem causar a já precária saúde do Brasil nesta área de prevenção. Fico me perguntando sobre o grau  e profundidade de conhecimento destes colegas médicos na prática e na teoria sobre como se prevenir sobre as doenças relacionadas ao HPV, principalmente o câncer do colo do útero para conseguirem passar informações tão desencontradas que podem influenciar mães a deixar de prevenir o câncer e outras mazelas causadas pelo HPV em suas filhas.

A Saúde Pública no Brasil já é um caos, cujos problemas observamos diariamente nos telejornais, jornais e revistas e conceitos errôneos como estes falados ou publicados podem trazer mais um prejuízo à saúde da nossa população. Este é um momento histórico para nosso país que apresenta altas taxas de câncer de colo de útero que em algumas regiões como norte e nordeste, estes números são semelhantes aos países mais pobres do mundo. São registrados anualmente cerca de 18.000 casos novos deste câncer (terceiro tipo na mulher), levando ao óbito cerca de 8.000 mulheres ao ano. Provavelmente estes números são maiores, em função da subnotificação em nosso meio. Sem falar na própria infecção pelo HPV que acomete 700.000 brasileiros ao ano, que pode causar doenças benignas como as verrugas genitais (condilomas acuminados) ou pré-malignas e malignas, como o câncer de colo de útero, vulva, vagina, ânus, pênis e orofaringe. O grande desafio da medicina é substituir o diagnóstico e tratamento das doenças pela prevenção das mesmas. Ao contrário dos países desenvolvidos, o Brasil gasta 70% do orçamento da saúde para o diagnóstico e tratamento das doenças e apenas 30% na prevenção. Isso precisa ser mudado e a Campanha Nacional de Vacinação contra o HPV, que se inicia é um começo.

Vou fazer minhas considerações em cima de informações equivocadas que tenho lido e ouvido. Meus argumentos são baseados em estudos clínicos nacionais e internacionais, bem desenhados, avaliados e aprovados por Comitês de Ética e pareceres de Organizações de Saúde independentes das indústrias farmacêuticas, que podem ser lidos nas bibliografias apresentadas. Vamos aos pontos de interesse:

1º)O HPV só causa o câncer de colo de útero?

Não. Há 2 grupos de HPV, os de alto risco oncogênico (associados aos cânceres) e os de baixo risco (associados às verrugas, principalmente genital e de orofaringe). A infecção pelos HPV de alto risco está associada não somente ao câncer de colo de útero, mas também aos da região genital externa feminina (vulva e vagina), ânus, pênis e orofaringe, principalmente. Os HPV de baixo risco, associados com os condilomas anogenitais e a papilomatose de laringe.

2º) A vacina contra o HPV é muito nova, temos poucos estudos sobre ela!

Para que uma medicação (vacina, por exemplo) seja aprovada para comercialização e utilizada pela população, vários estudos (Fase I, II e III) foram realizados, à fim de avaliar segurança, toxicidade, dose, eventos adversos e eficácia. Especificamente a vacina contra o HPV já tem aproximadamente 20 anos de estudo, metade deles avaliando a eficácia e segurança em homens e mulheres. Até o momento, várias organizações tem se pronunciado e confirmado que ambas as vacinas comercializadas no mundo (Bivalente contra os HPV 16 e 18 e Quadrivalente contra os HPV 6, 11, 16 e 18) são extremamente seguras e eficazes (Drug Saf 2013;36:393-412). Em 12 de dezembro de 2013 o GACVS (Global Advisory Commitee on Vaccine Safety) se reuniu em Genebra para revisar as informações atualizadas sobre a segurança das vacinas contra o HPV e concluíram que ambas as vacinas são altamente seguras, baseados em cerca de 175 milhões de doses destas vacinas aplicadas no mundo (http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/en/index.html).

3º) Há vários relatos relacionando a vacina contra o HPV com doenças importantes nas mulheres!

Os vários relatos no mundo associando a vacina contra o HPV a doenças como Síndrome de Guillain-Barré, uveite, falência ovariana precoce, esclerose múltipla, tromboembolismo venoso foram avaliados criteriosamente e após afastado fatores de risco confundidores, como por exemplo o uso de contraceptivos orais, tabagismo e outros, concluíram não haver relação causal, apenas temporal (coincidência), entre o uso das vacinas contra o HPV e estas doenças, estando elas no percentual de aparecimento esperado para a população geral (J Intern Med 2012;271(2):193-203; Drug Saf 2013;36:393-412). No Brasil, já foram realizadas mais de 680 mil doses da vacina quadrivalente anti-HPV, na rede privada ou pública, uma vez que várias cidades brasileiras e o Distrito Federal já implementaram a vacinação pública contra o HPV. São mais de 12 cidades no Brasil que já apresentam programas de vacinação publica contra o HPV desde 2010. Em nenhum destes locais foi observado algum evento adverso grave, exceto reação alérgica a algum componente da vacina, como é possível para qualquer outra medicação.

No último Congresso Internacional que se discutiu todos os assuntos relacionados ao HPV (EUROGIN, Florença/Itália, 3 a 6 de novembro de 2013), a Comunidade Científica internacional discutiu exaustivamente todos os aspectos da vacina contra o HPV e foram unânimes em dizer que ambas as vacinas comercializadas no mundo contra o HPV são altamente eficazes e seguras e representam um grande avanço na prevenção do câncer associado a este vírus e que os governos, principalmente dos países que não apresentam uma forma de rastreamento, diagnóstico e tratamento organizados, como é o Brasil, deveriam implementar a vacinação contra o HPV (www.eurogin.com/2013).

4º)Já temos uma estratégia efetiva na prevenção do câncer de colo uterino que é o Exame de Papanicolaou, não há necessidade da vacina!

Primeiro: O exame de Papanicolaou é um exame complementar e como tal, tem suas falhas. Nos melhores laboratórios do Brasil e do mundo, estima-se que este exame tenha um percentual de resultados falso-negativos (exame normal, mas existe lesão/doença) em torno de 20-30%. Temos laboratórios em capitais do Brasil (não é interior, é capital) que este percentual chega a 50%. Parece brincadeira, mas não é. Para diminuir este risco é que se recomenda repetir o exame em 1 ano e mesmo assim, ainda teremos um resultado falso-negativo em torno de 6%. Com certeza é uma exame que traz benefícios importantes para as mulheres, mas precisa ser realizado periodicamente e por “todas” as mulheres.

Segundo: Apesar de todos saberem da importância deste exame no controle do câncer do colo de útero, com diversas campanhas e esclarecimentos, a cobertura no Brasil é extremamente baixa. O Brasil é um país continental, apresentando inúmeras dificuldades para realização do exame Papanicolaou em função das diferenças sócio-economicas. A mortalidade por este câncer não teve alteração nenhuma nos últimos 30 anos no Brasil, apesar de terem sido realizados não menos que 9 diferentes Programas ou Campanhas de estímulo à realização do exame Preventivo. Vejamos um exemplo: em 2010, o número de exames preventivos realizados pelo SUS no Brasil, na faixa etária de maior risco dos 25-64 anos foi de 16,4% (basta cruzar os dados do Censo 2010 do IBGE com os dados de Papanicolaou do SISCOLO do Ministério da Saúde). Somados a um número igual ou ainda menor de mulheres que realizam este exame pelos convênios ou particular, certamente este percentual não chega a 50%.

Terceiro: Caso todas as mulheres na faixa etária de maior risco desejassem fazer o exame de Papaniolaou no Brasil, não teríamos laboratórios e infraestrutura suficientes para realizar a leitura dos exames, referenciar os exames alterados para um serviço especializado, realizar o tratamento e o acompanhamento destas mulheres.

Quarto: A média de tempo para o aparecimento do câncer de colo de útero à partir da infecção HPV é longa (em torno de 10-15 anos), no entanto esta evolução pode ser muito mais rápida em algumas mulheres, dependendo exclusivamente do sistema imune destas mulheres. No Brasil e no mundo, cerca de 1% dos cânceres de colo de útero são em mulheres com menos de 25 anos de idade (1% de 18.000, representa 180 casos/ano para o Brasil).

Quinto: O exame de Papanicolaou faz o diagnóstico de lesão pré-cancerosa do colo de útero, ou seja, quando já existe uma doença associada ao HPV. O percentual de diagnostico da infecção, sem lesão, pelo Papanicolaou é muito baixo, cerca de 20%. Após o diagnóstico pelo exame, estas mulheres devem ser acompanhadas ou tratadas, dependendo do tipo de lesão para que a prevenção do câncer aconteça. A vacina previne o problema muito mais cedo, pois previne a infecção pelo HPV, que é o causador do câncer.

Sexto: As vacinas contra o HPV (bivalente ou quadrivalente) contém os tipos 16 e 18, que são responsáveis pela maioria (70%) dos casos de câncer do colo de útero. Como ainda temos os outros 30% associados a outros tipos de HPV é que se recomenda a manutenção da realização do exame de Papanicolaou nas mulheres vacinadas.

5º)O preservativo não é suficiente para prevenir a infecção pelo HPV?

Não. O HPV é transmitido principalmente, mas não exclusivamente, pela relação sexual. Outras formas de contagio também são possíveis como pelas mãos, roupas, objetos e fômites contaminados. Mesmo dando uma alta proteção, infelizmente o preservativo não consegue prevenir em 100% a transmissão. O preservativo protege em torno de 60% a contaminação da mulher (Sex Transm Dis 2002:29(11)725-35; N Engl J Med 2006;354(25):3645-54), uma vez que a transmissão deste vírus se faz pelo contato com pele ou mucosas contaminadas, nem sempre protegidas pelo preservativo (base do pênis, escroto, pube, etc).

6º)A vacina protege contra todos os tipos de HPV?

Não. Existem mais de 200 tipos diferentes de HPV, destes, 45 infectam a área anogenital masculina e feminina, sendo que em torno de 13 podem causar o câncer. Destes 13, os HPV 16 e 18 (contidos nas vacinas contra o HPV) são responsáveis por 70% dos casos de câncer de colo de útero e a maioria dos outros tipos de câncer associados ao HPV. A eficácia das vacinas é de 98-100% (Lancet 2007;369:1861-8; Lancet 2007;369:1693-702; MMWR 2010;59(20):626-9). A vacina quadrivalente (que será utilizada pelo Ministério da Saúde do Brasil) ainda contém os HPV 6 e 11 que são responsáveis por mais de 90% dos casos de verrugas genitais (condilomas acuminados) e quase a totalidade dos casos de papilomatose laringéia recorrente. Ambas, muitas vezes de difícil tratamento com muitas consultas, tratamentos caros e dolorosos que interferem na qualidade de vida e autoestima destes pacientes.

7º)A vacina só deve ser indicada para as mulheres que ainda não iniciaram a atividade sexual!

Há um grande equívoco quando se fala que a vacina só foi testada em mulheres sem atividade sexual. Este é um dos estudos (Pediatrics 2006;118:2135-45) para avaliar a resposta imune em crianças e adolescentes, que por sinal mostrou excelente resposta. Os principais estudos de eficácia da vacina quadrivalente foram realizados em mulheres adultas de 16 a 26 anos, sexualmente ativas (N Engl J Med 2007;356(19):1915-27; N Engl J Med 2007;356(19):1928-43). A chance de adquirir o HPV para quem já iniciou a atividade sexual é de cerca de 25% no primeiro ano, chegando a 60% ao longo de 4 anos (Brit J Obstet Gynecol 202;109:96-8), sendo que a média de mulheres infectadas no Brasil é de 20-25% (Rev Bras Pat Trato Gen Inf 2011;1(1):3-8).

É claro que a vacina é eficaz para as mulheres que já iniciaram a atividade sexual, pois elas podem não estar infectadas. Mesmo que estivessem, ou ainda, mesmo que a mulher já tivesse uma lesão pre-cancerosa associada ao HPV, utilizando a vacina reduzimos em 70% a chance de recidiva desta lesão, comparando com as mulheres que são tratadas e não recebem a vacina (Gynecol Oncol 2013;130:264-8).

8º)Não existe resultados de diminuição da mortalidade pelo câncer de colo de útero utilizando a vacina contra o HPV!

Obviamente não podemos ainda discutir a redução da mortalidade utilizando a vacina anti-HPV, mesmo porque nos estudos clínicos, quando detectado uma lesão pre-cancerosa grave, a paciente era submetida à tratamento, pois não é ético apenas acompanhar para ver se há ou não evolução para o câncer invasor. A redução da mortalidade será observada no mundo real, anos após a vacinação ter sido implementada. Recentemente foram publicados resultados na redução de lesões associadas ao HPV na Austrália. Vacinando meninas e mulheres de 12 a 26 anos, a Austrália conseguiu reduzir em 3 anos 47,5% das lesões pré-cancerosas graves do colo de útero (Lancet 2011;377;2085-92) e em 93% as verrugas genitais em 5 anos (BMJ 2013;346:f2032). O resultado foi tão surpreendente que em 2013 o governo já começou vacinar os meninos também.

9º)Há controvérsias em relação à segurança das vacinas contra o HPV!

Não há controvérsias! Ela realmente é segura. Tanto nos estudos clínicos como nas avaliações pós-comercialização, as vacinas bivalente e quadrivalente se mostraram altamente seguras em todas as idades utilizadas. Dois estudos publicados com a experiência brasileira confirmam o excelente perfil de segurança desta vacina no Brasil (Plos One 2013;8(4):e602647; Trials in Vaccinology 2013;2:19-24). Como discutimos no começo, os eventos sérios relatados ao longo destes anos são os mesmos esperados para a população geral, sem associação de causa e efeito com as vacinas contra o HPV. Vamos ver alguns casos específicos frequentemente comentados pelas pessoas que dizem que as vacinas não são seguras e foram suspensas em alguns países:

Na França foi um caso isolado de esclerose múltipla que foi bastante divulgado na imprensa pelo fato de ter havido processo contra a indústria farmacêutica. No encontro do GACVS de 12 de dezembro de 2013, a pauta maior de discussão foi o uso da vacina contra o HPV e o aparecimento de doenças auto-imunes como Sindrome de Guillain-Barré e Esclerose Múltipla. A conclusão deste encontro foi que não há evidência de causa e efeito entre estas doenças (cujos diagnósticos também foram considerados muitas vezes duvidosos) e a utilização da vacina contra o HPV  (http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/en/index.html).

O Japão já realizou mais de 8 milhões de doses da vacina anti-HPV. Houveram 5 relatos de casos de Síndrome Dolorosa Complexa Regional após a utilização da vacina. Esta é uma doença que surge em um membro, geralmente após um trauma (acidentes, cirurgias, medicações injetáveis, entre outros). O Programa Nacional de vacinação contra o HPV foi parcialmente suspenso em junho de 2013, mas o governo continua a fornecer a vacina para quem desejar nas unidades de saúde. Como o Japão estava enfrentando uma série de problemas com outras vacinas (caxumba, pneumocócica, rotavírus, hepatite B ainda não presentes no calendário de vacinas) e uma epidemia de rubéola e síndrome da rubéola congênita em 2013, a suspensão da campanha da vacina contra o HPV parece ter sido mais para organizar o calendário vacinal japonês do que uma medida específica contra a vacina do HPV (Lancet 2013;382:768). A revisão dos casos por um Comitê Consultivo de especialistas não determinou relação causal com a vacinação e em muitos casos, não foi possível fazer o diagnóstico definitivo desta doença. (http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/en/index.html).

10º) Vale a pena substituir a estratégia da prevenção do câncer do colo de útero com o Exame de Papanicolaou pela vacina?

Com certeza vale a pena. A vacinação contra o HPV só vai ser implementada no Brasil porque um detalhado estudo de custo-eficácia demonstrou que é muito mais econômico prevenir a doença associada ao HPV, tanto para as lesões benignas (verrugas genitais) como para os cânceres (Vaccine 2007;25:6257-70; Novaes HMD et al 2012: http://portal2.saude.gov.br/rebrats/visao/estudo/detEstudo.cfm?codigo=81&evento=67v=true). Vejam que o ganho pode ser ainda maior do que o calculado, pois como citamos anteriormente, o HPV também está associado a outras doenças extra-genitais que provavelmente serão prevenidas também com a vacina.

Já são 57 países com a vacina contra o HPV no Programa Nacional de Imunizações. Países desenvolvidos, cujo câncer de colo de útero já está controlado por Programas de Rastreamento com Papanicolaou bem organizados e que implementaram, mesmo assim, a vacina quadrivalente contra o HPV após avaliar que ainda é custo-beneficio prevenir esta doença.

Finalmente o Brasil abriu os olhos para a prevenção implementando este Programa de Vacinação contra o HPV que será realizado nas escolas públicas e privadas e centros de saúde a partir de março deste ano. Caso tenhamos uma ótima cobertura, resultados semelhantes aos de outros países poderão ser vistos nos próximos anos também no Brasil.

Não basta a educação sexual para evitar a contaminação pelo HPV. Como já vimos, a transmissão pode acontecer por outras formas. Em um estudo no ano passado, 45,5% das adolescentes já apresentavam o HPV antes do inicio da atividade sexual com penetração vaginal (J Infect Dis 2013;207(6):1012-5). Mesmo as mulheres que fazem periodicamente o exame de Papanicolaou não estão livres de apresentar uma lesão pre-cancerosa entre um exame e outro. O tratamento destas lesões não é totalmente inócuo, pois pode alterar as características do colo de útero, interferindo no futuro reprodutivo destas mulheres. O exame de Papanicolaou também não irá impedir que as mulheres tenham verrugas genitais, cujo tratamento muitas vezes é prolongado, doloroso e com repercussões psicológicas importantes.

O “gigante acordou”, pelo menos para algumas coisas….uma delas é a visão, que em termos de infecção HPV, é muito melhor prevenir do que esperar e tratar! Parabéns Programa Nacional de Imunização!! Este é um grande passo para a prevenção do câncer de colo de útero e outras doenças associadas ao HPV em nosso meio!

Dr. Edison Natal Fedrizzi

Professor Adjunto de Ginecologia e Obstetrícia da UFSC

Doutor em Ciências pela EPM/UNIFESP

Chefe do Centro de Pesquisa Clínica Projeto HPV